Prenatal Teknolojilerin Tarihi Gelişimi ve Kullanım Alanları*

Maide Barış

Prenatal Tarama Nedir?

Prenatal taramalar, henüz anne karnındayken fetüsün sağlığı ile ilgili bilgi edinmeyi amaçlayan uygulamalar bütünüdür.1 Hamilelik dönemi, çoğu kadının doğacak çocuğuyla ilgili daha fazlasını öğrenmek istediği, kaygı, sevinç ve merak dolu bir dönemdir. Modern tıbbın bize sağladığı olanaklar, günümüz kadınlarına böylesi bir kolaylık sunmaktadır. Günümüzdeki geniş imkanların olmadığı antik çağlarda bile, kadınların meraklarını tatmin etmenin çeşitli yöntemleri bulunmaktaydı. Tıp tarihi kaynaklarından edinilen bilgilere göre, Mısır Papirüsleri kadar eski tıbbi metinlerde dahi, prenatal döneme dair duyulan meraktan ve bu merakı gidermek için uygulanan yöntemlerden bahsedilmektedir. Örneğin Berlin Papirüsü’nün belirttiği gibi, doğacak çocuğun cinsiyetini tespit edebilmek için, hamile kadının idrarı ayrı ayrı kaplarda bulunan buğday ve arpanın üzerine dökülürdü. “Önce buğday yeşerirse doğacak çocuk kızdır, önce arpa yeşerirse doğacak çocuk erkektir; eğer ikisi de yeşermezse kadın hamile değildir” şeklinde bir sonuca varılırdı.

Günümüzde ise prenatal döneme ait merak, oldukça modern cihaz ve testlere dayanarak giderilmeye çalışılmaktadır. Modern tıp yalnızca doğacak bebeğin cinsiyetini tespit etmekle kalmayıp, sağlık durumu hakkında da oldukça detaylı bilgiler sunabilecek teknik ve donanıma sahip hale gelmiştir. Doğumdan sonraki ilk yılda meydana gelen bebek ölümlerinin dörtte birinden fazlasının fetal anomalilerden kaynaklandığı anlaşıldığında, bilim adamları bu anomalilerin anne karnındayken tespit edilebilmesi için titiz çalışmalara başladılar. Zira fetal anomalilerin prenatal dönemde tespit edilmesiyle, bazı önlemler alınabilir ya da gebelik sonlandırılabilirdi. Böylece yaşamın ilk yılında görülen ölüm oranlarının azaltılması mümkün olabilirdi.

Prenatal tarama tekniklerini görüntüleme, biyokimyasal ve genetik yöntemler olarak üç gruba ayırmak mümkündür. Bunlar içinde sonogram en yaygın olarak kullanılan tarama tekniğidir ve günümüzde obstetrik kliniğinin rutin uygulamalarından biri olmuştur. Hamilelikleri boyunca çoğu kadın en az bir kere, bir tür prenatal tarama uygulamasına tabi tutulmaktadır. Bunun yanında, yüksek riskli olarak belirlenen bazı hasta gruplarına bu testler önerilmektedir. Prenatal taramaların özellikle gerekli görüldüğü durumlardan bazıları ise ileri maternal veya paternal yaş, geçmiş doğumsal anomali öyküsü, yakın akrabalarda görülen doğumsal anomali varlığı, maternal diyabet ve eşlerin akraba olduğu evliliklerdir.

Prenatal Taramaların Kullanım Alanları

Prenatal taramalar, fetüsün sağlık durumuyla ilgili kesin sonuçlar vermeyip, çoğunlukla bir ihtimali işaret ederler. Bu taramalar sonucunda yüksek risk tespit edilirse, kadına prenatal teşhis testleri önerilir. Prenatal taramalar sonucunda tespit edilebilen durumlardan bazıları anensefali, nöral tüp defektleri, konjenital cilt defektleri, kistik higroma, duodenal ve/ya özafagus atrezi, fetal karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis, vb.), diyafram hernisi, Down sendromudur. Bu durumlardan bazıları için neonatal evrede bir çözüm sunulabilirken, bazıları için seçici kürtaj* dışında yapılabilecek tıbbi bir uygulama bulunmamaktadır.

Prenatal taramalar, fetüsün sağlık durumuyla ilgili kesin sonuçlar vermeyip, çoğunlukla bir ihtimali işaret ederler. Bu taramalar sonucunda yüksek risk tespit edilirse, kadına prenatal teşhis testleri önerilir. Prenatal taramalar sonucunda tespit edilebilen durumlardan bazıları anensefali, nöral tüp defektleri, konjenital cilt defektleri, kistik higroma, duodenal ve/ya özafagus atrezi, fetal karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis, vb.), diyafram hernisi, Down sendromudur. Bu durumlardan bazıları için neonatal evrede bir çözüm sunulabilirken, bazıları için seçici kürtaj* dışında yapılabilecek tıbbi bir uygulama bulunmamaktadır.

Prenatal taramaları bu kadar yaygın ve gerekli kılan bazı özel avantajları bulunmaktadır. Bunlardan bazıları, anne karnında tespit edilen bir durumun gerektirdiği ihtiyaçları karşılayabilecek bir doğum merkezinde doğuma yönlendirme; varsa böyle bir durum için önlem alma veya bir müdahale gerekiyorsa, cerrahi operasyon için doğum anında hazırlıklı bulunma gibi durumlardır.5 Prenatal taramaların olumlu getirileri, bu taramalara ailelerin rağbetini arttırmış ve böylece gerek dünyada gerekse ülkemizde prenatal tarama testlerinin kullanım oranı zamanla artmıştır. Örneğin ülkemizde yapılan bir çalışma, 2000 yılında doğum yapan kadınların, 1995 yılında doğum yapanlara göre prenatal dönemde daha fazla tarama yaptırdıklarını belirtmektedir. Aynı çalısmada 1995 yılındaki kadınların yalnızca %76.6’sı ultrason taraması yaptırmışken, 2000 yılında kadınların hepsinin gebelikleri boyunca en az bir defa ultrason taraması yaptırdığı tespit edilmistir.

Prenatal taramalara artan talep doğrultusunda, bu testlerin sunduğu bilgi skalası genişlerken, teknolojik gelişmeler sayesinde de daha nitelikli hale gelmiştir. Örneğin ilk ultrason cihazı ile yalnızca fetüsün pozisyonu ve plasentanın konumu tespit edilebiliyorken, günümüzdeki yüksek çözünürlüklü ve multi boyutlu ultrason cihazları sayesinde fetüsün kalp kapakçıklarındaki minör bir problem bile tespit edilebilmektedir.7 Prenatal taramaların kalitesi ve yaygınlık oranı arttıkça da, maternal, fetal ve yenidoğan mortalite ve morbidite oranı hızla azalmaktadır. Örneğin Avrupa, Amerika, Orta Doğu ve Güney Pasifik’ten 36 ülkeyi kapsayan bir araştırmanın sonuçlarına göre, 1950’li yıllardan 1994 yılına kadar geçen sürede konjenital kalp anomalilerine bağlı görülen yenidoğan ölüm oranı %68.8 oranında azalmıştır.8 Bu prenatal taramaların en önemli başarılarındandır.

Prenatal tarama kapsamının nasıl belirleneceği, üzerinde tartışılan bir konudur. Bir çok ülkede, ne testinin yapılacağına ve hangi sonuçların söyleneceğine doktorlar kendileri karar vermektedirler. Fakat bazı kadınlar ultrason ya da kan testlerindeki tüm sonuçlardan haberdar olmak istememektedirler. Peki prenatal döneme ait eldeki bilgiler kişilerin taleplerine göre nasıl sınırlandırılabilir? Bir çözüm önerisi olarak, prenatal tarama öncesinde anne adaylarının neyi bilmek ya da neyi bilmemek istediklerini özellikle belirtmeleri rica edilebilir. Bu da prenatal tarama öncesinde doldurulacak kısa bir form ile yapılabilir. Örneğin, yapılan taramalar “Tarama A, Tarama B, Tarama C” şeklinde sınıflandırılabilir. “Tarama A” yalnızca basit ultrason ile oldukça sınırlı bir tarama; “Tarama B” daha detaylı bir ultrason taraması ve “Tarama C” ise oldukça detaylı bir tarama olabilir. Böyle bir uygulama ile hasta özerkliğinin alanı da nispeten genişletilmiş olacaktır.

Prenatal Tarama Testlerinin Tarihi Gelişimi

Geçtiğimiz yüzyılın son çeyreğinde fetüslerin sağlık durumlarının takibi için farklı metotlar ortaya çıkmıştır. Bu metotların öncüleri, hamile kadınların abdominal bölgesinin görüntülenmesi sonucu elde edilen görüntünün analiz edilmesi ilkesine dayanıyordu. Bunlardan ilki radyografi yöntemidir. Radyografide X ışınları gebelik haftasını, fetüsün pozisyonunu ve fetüsteki bazı kemik anomalilerinin (örneğin akondroplazi) varlığını tespit etmek amacıyla kullanılıyordu. Yaklaşık yirmi yıl kadar en çok kullanılan prenatal görüntüleme yöntemi olan radyografi, kimi araştırmacılar tarafından tenkit edilmeye başlandı. 1929 yılında Dr. Murphy radyografi hakkındaki endişelerini, 625 kadın üzerindeki araştırması ile bilim dünyasına sundu.7 Bu araştırma, gebelikleri süresince radyografi uygulanan ve uygulanmayan kadınların bebekleri karşılaştırıldığında, radyografi ile X ışınlarına maruz kalanlarda, mikrosefali ve ciddi gelişim geriliği gibi problemlere daha sık rastlanıldığını rapor etmişti. Sonrasında sunulan benzer araştırma raporlarının da yardımıyla, radyografinin hamilelerde kullanılmaması gerektiği konusunda ciddi uyarılar yapılmıştı.7 Daha sonraları, gebe fareler üzerinde yapılan deneyler ile embriyonun, özellikle de erken dönemde, radyasyona oldukça duyarlı olduğu ve radyasyona maruz kalınması durumunda ciddi malformasyonların meydana gelebileceği gösterilmişti. Hatta yüksek dozda radyasyonun, düşüğe sebep olabileceği de elde edilen bulgular arasındaydı.7 Ne var ki, bu uyarıların bilim camiasında men edici bir kural haline gelmesi için yaklaşık 20 yıl daha geçmesi gerekiyordu. 1975’lerden itibaren, prenatal tarama amaçlı radyografi kullanımı hızla azaldı ve günümüzde hamilelerin X-ray filmlerinin çekildiği odalara girmeleri dahi yasaktır.

Prenatal görüntüleme yöntemlerinden bir diğeri ise sintigrafidir. 1960’larda bazı hekimler, radyoizotop tarama yöntemi ile, amniyosentez öncesinde plasentanın yerini tespit etmek amacıyla sintigrafi tekniğini kullanmışlardır.

Günümüzün tartışmasız en temel prenatal tarama yöntemi olan ultrasonografi ise ilk kez 1940’larda beyin tümörlerini, solid ve kistik yapıdaki kitleleri teşhis etmek amacıyla kullanılmıştır. Ultrasonografi yöntemi, yüksek frekanslı ses dalgalarının yardımıyla görüntü oluşumuna izin vermektedir. Ultrason (yüksek ses) dalgaları dokuya gönderilerek, sesin dokuyla gerçekleştireceği (sırasıyla yansıma, kırılma, geçme ve saçılma) etkileşimler, transdüser kristalleri tarafından alınmaktadır. Sonrasında ultrason cihazı tarafından işlenen bu bilgiler kullanılarak görüntü oluşturulmaktadır. Bu yöntemin obstetrik amaçlı ilk kullanımı 1966 yılında fetüsün kafa yarıçapının ultrason ile güvenli bir şekilde ölçülmesi ile gerçekleştirilmiştir. Sonraki yıllarda fizik, mühendislik ve teknolojinin yardımıyla ultrason cihazının boyutu küçülmüş, taşınabilir ve klinik kullanıma uygun hale getirilmiştir. Daha sonra Doppler ultrasonografi tekniği geliştirilmiş ve fetal kalp atışları ölçülebilmeye başlanmıştır. Fakat asıl sıçrama 1970’lerde, parlaklık modunun geliştirilmesi sonucunda, iki boyutlu ultrason görüntüleri ile daha fazla detay elde edilebilmesiyle meydana gelmiştir. Böylece farklı doku ve kemik yapılarının birbirinden ayrılabilmesi ve incelenmesi mümkün hale gelmiştir.10 Gerçek zamanlı sonografi tekniği ise 1980’li yıllarda geliştirilmiş ve böylece bir saniyede ve aynı anda birçok görüntü elde edilebilmiştir. 20. yüzyılın sonlarında transvajinal sonografi ve 21. yüzyılda ise üç ya da dört boyutlu, spektral ve renkli ultrason teknikleri ile fetüsün, plasentanın, kordonun, rahmin, rahim ağzının daha detaylı taramaları yapılabilir hale gelmiştir. Günümüzde ultrason ile fetüsün ağırlığı, boyutları, femur ve humerus ölçümlerinin yapılması; fetüsün gelişimi, iskelet formasyonu, nefes alış veriş paternleri, kalbi ve iç organlarının incelenmesi mümkün hale gelmiştir.

Zamanla hekimler ultrason kullanımı konusunda deneyimlendikçe ve bu konuda yapılan çalışmaların sayısı arttıkça, bazı sonografik bulguların belli durumlara işaret edebileceği anlaşılmıştır. Örneğin, günümüzde plasenta hemanjiyomu gibi bazı selim tümörler, fetüsün akciğer gelişimi, plasentanın kalsifikasyonu, anöploidiler, prematüre rahim ağzı dilatasyonu, nöral tüp defektleri, plasentanın pozisyonu, iç organlara ve iskelete dair problemler, ultrason yöntemiyle tespit edilebilir hale gelmiştir.

Prenatal tarama amacıyla yapılan ilk biyokimyasal test ise 1970’li yıllarda uygulanmaya başlanan ve ikinci trimesterde yapılan maternal serumda alfa-fetoprotein ölçümü olmuştur.12 Bu test sayesinde nöral tüp defektleri tespit edilebilmiştir. Alfa-fetoprotein ölçümünü daha sonraları beta-hCG hormonu ve konjüge olmayan estriol gibi biyokimyasal belirteçler izlemistir.13 Günümüzde bu testler ikili, üçlü ve dörtlü kombinasyonlar şeklinde ve birinci trimesterde dahi yapılabilmekte, sonuçları rekombine ve sıralı bir şekilde analiz edildiği takdirde, fetal durumu doğru tahmin etme oranı %95’leri bulabilmektedir.

Prenatal Teşhis Nedir?

Prenatal taramalarda risk içeren bir durumdan şüphelenilmesi durumunda, prenatal teşhis testleri kesin tanı koymak amacıyla kullanılabilmektedir. Prenatal taramalardan farklı olarak, invaziv yapıları nedeniyle, prenatal teşhis testlerinin tümü anne ve bebek için bazı riskler taşıyabilmektedir. Dolayısıyla bu testlerin yapılmasını gerektiren durumlar söz konusu olduğu takdirde uygulanmasına uzman hekimlerce dikkat edilmektedir. İnvaziv yöntemlerin uygulandığı kadınlarda, bu yöntemlerin uygulanmadığı kontrol grubuna göre daha fazla düşük riskiyle ilişkilendirilmiştir. Örneğin, amniyosentez %0.2-2.1 oranında düşüğe sebep olabilmektedir.15 Bu sebeple, invaziv teşhis testlerinden önce, bu uygulamaların hangi kesinlikte bilgi verdiği, varsa olası risklerinin neler olduğu gibi konularda aileler mutlaka bilgilendirilmelidir.16 İnvaziv prenatal teşhis uygulamalarının endikasyonları arasında, şüpheli ikili, üçlü veya dörtlü test, anormal ultrason bulgusu ve ileri anne yaşı bulunmaktadır.

Günümüzde üç çeşit invaziv ve bir de invaziv olmayan prenatal teşhis testi bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla amniyosentez, koryonik villüs biyopsisi, kordosentez ve maternal serumda bulunan serbest fetal DNA analizidir.

Prenatal Teşhis Teknolojilerinin Tarihi Gelişimi

Amniyosentez 1950’li yılların ortalarında yaygınlaştı. İlk başlarda hidroamniyoz durumlarında bir tür rahatlatıcı tedavi olarak uygulanmaktaydı. Daha sonraları amniyotik sıvının içinde fetal hücrelerin de bulunabildiği tespit edildi ve Rh negatif annelerin fetüsleri ile kan uyuşmazlıklarının bulunup bulunmadığının tespitinde de kullanılan bir yöntem haline geldi. Yine 1950’li yıllarda, hücre çekirdeğinde bulunan ikinci X kromozomunda, diğer bir ifadeyle kadınlarda, Barr cisimciği denilen yapılar bulgulandı. Amniyotik sıvıdan elde edilen hücrelerin kromozomlarında Barr cisimciği bulunup bulunmadığının tespiti ile fetal cinsiyet tespiti yapılabilir hale geldi. Amniyosentez o tarihlerde rutin bir uygulama olmadığı için, fetal cinsiyet tespiti yalnızca belirli bir cinsiyeti etkileyen genetik ya da kromozomal bir anomali riski varlığında yapılmaktaydı. İlk kez 1960 yılında Kopenhag’da, amniyosentez yoluyla yapılan cinsiyet tespiti sonucu, hemofili tanısı konulan fetüse seçici kürtaj uygulanmıştır. Bu tarihlerde İskandinav ülkeleri haricindeki birçok ülkede yasal olmadığından, bu teknolojilerin gelişimi çoğunlukla İskandinav ülkelerinde gerçekleşmiştir.

1959 yılında Fransız bilim insanı Jerome LeJeune, Down sendromunun 21. kromozomun trizomisi sonucu meydan geldiğini göstermiştir. Artık amniyosentez ile elde edilen fetal hücrelere karyotipleme yapılarak, Down sendromu teşhisi koyulabilirdi. Ne var ki, amniyosentez ile elde edilen fetal hücre sayısı çok azdı ve bu hücrelerin kültürü de çok zordu. İdeal kültür ortamının geliştirilmesi için 1960’lı yılların sonunu beklemek gerekiyordu. Bu tarihten sonra seçici kürtaj oranı Batı ülkelerinde artmaya başlamış ve bu durum kürtaj yasalarının da esnekleşmesine sebep olmuştur. 1970’li yıllarda ABD, İngiltere ve Kanada’da seçici kürtaj yasal olarak serbest hale gelmiştir. Fakat bu kürtajlar en erken üçüncü trimesterin ortalarında yapılıyordu ve bu durum kadınların fiziki hem de psikolojik sağlıklarını tehdit ediyordu. Bilim insanlari fetal anomalilerin birinci ya da erken ikinci trimesterde tespit edilebilmesini, dolayısıyla da seçici kürtajın da daha erken bir dönemde yapılabilmesini sağlayabilmek için, yeni teknikler geliştirmeye çabaladılar. Koryonik vilüs biyopsi denemeleri ilk kez bu motivlerle yine Kopenhag’da yapılmıştır. Fakat bu çalışmalar sonucunda çok fazla düşük yaşanması üzerine, ekip çalışmalarını 1974 yılında durdurma kararı almıştır. 1983 yılında Sovyet Rusya Sağlık Bakanlığı bünyesinde görevli bilim insanları, biyopsi için kullanılan fetoskop çapını 6 mm’den 1.7 mm’ye indirerek, düşük oranının ciddi ölçüde azaltılabileceğini ortaya koymuşlardır. Bunun üzerine gerek amniyosentez gerekse koryonik vilüs biyopsisinin uygulama ve kullanım alanı tüm dünyada kabul görmeye başlamıştır. 1980’li yılların ortalarından itibaren Down sendromu, hemoglinopatiler, kistik fibroz, orak hücreli anemi gibi fetal anomalileri tespit amacıyla prenatal teşhis testleri birçok ülkenin prenatal sağlık programlarına dahil edilmiştir.

Prenatal Testler ve Etik Tartışmalar

Prenatal testlerin tarihi, amaçları ve uygulamalarıyla ilgili detaylara değindikten sonra, bu testlerin biyomedikal etik literatüründe oldukça hacimli bir yer kaplamasına sebep olan tartışmaların tarafsız bir şekilde değerlendirilmesi oldukça önemlidir.

Prenatal testleri ahlaken kabul edilebilir olarak değerlendiren yazarlar, prenatal testlerin tıbben ve psikolojik olarak vazgeçilemez yararlarının olduğu argümanını ileri sürmektedirler. Bu yararlar arasında anne karnında tespit edilen bir durumun gerektirdiği ihtiyaçları karşılayabilecek bir doğum merkezinde doğuma yönlendirme; böyle bir durum varsa ve müdahale gerektiriyorsa, cerrahi operasyon için doğum anında hazırlıklı bulunma gibi durumlar sayılabilir. Yapılan tetkikler sonucunda, negatif sonuç elde edilmişse, kadının kaygısını azaltmak da prenatal taramanın faydaları arasında değerlendirilmektedir.16 Prenatal testleri ahlaken mutlak bir gereklilik olarak görenler de mevcuttur. Bu yazarlara göre, prenatal testler, seçici kürtajı mümkün kılarak devleti ömür boyu engelli bakım masraflarından ve bir insanı istemeyeceği bir hayatı yaşamaktan kurtardığı için ahlaki bir zorunluluktur.

Prenatal taramalara karşı yöneltilen itirazlar ise özetle, iddia edilenin aksine, uzun ve endişe dolu bekleyişler sebebiyle hamile kadındaki kaygı ve korku düzeyinin artması, testlerin risklerinin bulunması ve yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlar verebilmesi, fetal bir anomalinin tespiti üzerine seçici kürtaj olunması durumunda kürtaj sonrası yaşanılan sorunların ve duygusal yükün kadına ciddi zararlar vermesi, engellilere karşı bir tür ayrımcılık oluşturma riski taşıması sayılabilir. Bunlara ek olarak prenatal taramalar, gebeliği normal bir tecrübe olmaktan uzaklaştırıp, onun patolojik ve kararsız bir dönem olarak algılanmasına izin verdiği, diğer bir ifadeyle gebeliği doğal bir süreç olmaktan çıkarıp, tıbbi bir sorun haline getirip medikalize ettiği iddiasıyla da eleştirilmektedir.

*Bu makale, yazarın “Down Sendromu Bağlamında Seçici Kürtaj Hakkındaki Etik Argümanların Normatif Analizi” başlıklı yüksek lisans tezinin bir bölümünden faydalanılarak geliştirilmiştir.

*Seçici kürtaj fetüste tespit edilen bir durum (anomali) sebebiyle, gebeliğin sonlandırılmasıdır. Seçici kürtajın, isteğe bağlı kürtajdan farkı, gebeliğin fetal defekt tespit edilene kadar isteniyor olmasıdır.

Kaynakça

1. Conrad D, Stanley CS. The (micro) array of options for prenatal testing. Ethical dilemmas Genet Genet Couns Princ through case Scenar. 2015:20-60. doi:10.1093/med/9780199944897.003.0002.

2. Ghalioungui P, Khalil S, Ammar AR. On an ancient egyptian method of diagnosing pregnancy and determining foetal sex. Med Hist. 1963;7(3):241-246. doi:10.1017/S0025727300028386.

3. Riddell DR, Zhou H, Atchison K, et al. Impact of apolipoprotein E (ApoE) polymorphism on brain ApoE levels. J Neurosci. 2008;28(45):11445-11453. doi:10.1523/JNEUROSCI.1972-08.2008.

4. Aydoğmuş S, Keskin HL, Avşar AF, Çelen E, Kaya S. 1 ve 2. Trimesterde Fetal Anomali Taraması. Kadın Doğum Dergisi, 6(1). 2007;6(1).

5. Garel L. Antenatal imaging: Does the postnatal impact justify the effort? Pediatr Radiol. 2011;41(4):417-431. doi:10.1007/s00247-010-1929-7.

6. Akhan SE, Nadirgil G, Tecer A, Yuksel A. The quality of antenatal care in Turkey and the role of ultrasonography in the antenatal care system. Arch Gynecol Obstet. 2003;(1):9-14. doi:10.1007/s00404-002-0305-8.

7. Benson CB, Doubilet PM. The History of Imaging in Obstetrics. Radiology. 2014;273(2S):S92-S110. doi:10.1148/radiol.14140238.

8. Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: An international perspective. J Epidemiol Community Health. 2000;54(9):660-666. doi:10.1136/jech.54.9.660.

9. Boyle RJ, De Crespigny L, Savulescu J. An ethical approach to giving couples information about their fetus. Hum Reprod. 2003;18(11):2253-2256. doi:10.1093/humrep/deg468.

10. Newman PG, Rozycki GS. The history of ultrasound. Surg Clin North Am. 1998;78(2):179-195. doi:10.1016/S0039-6109(05)70308-X.

11. Levi S. The history of ultrasound in gynecology 1950-1980. Ultrasound Med Biol. 1997;23(4):481-552. doi:10.1016/S0301-5629(96)00196-2.

12. Cuckle H, Maymon R. Development of prenatal screening-A historical overview. Semin Perinatol. 2016;40(1):12-22. doi:10.1053/j.semperi.2015.11.003.

13. Al-Gailani S, Davis A. Introduction to “Transforming pregnancy since 1900.” Stud Hist Philos Sci Part C Stud Hist Philos Biol Biomed Sci. 2014;47(PB):229-232. doi:10.1016/j.shpsc.2014.07.001.

14. Benn PA. Advances in prenatal screening for Down syndrome: II first trimester testing, integrated testing, and future directions. Clin Chim Acta. 2002;324(1-2):1-11. doi:10.1016/S0009-8981(02)00187-0.

15. Saatci C, Ozkul Y, Tasdemir S, Kiraz A, Müderris, I, Tascıoglu N. Retrospective analysis of 2295 cases with invasive prenatal diagnosis. Perinat Journal, 15, 120-126. 2007;15:120-126.

16. Aksoy S. Antenatal screening and its possible meaning from unborn baby’s perspective. BMC Med Ethics. 2001;2:1-11. doi:10.1186/1472-6939-2-1.

17. Cowan RS. Aspects of the history of prenatal diagnosis. Fetal Diagn Ther. 1993;8:10-17. doi:10.1159/000263869.

18. Savulescu J. Is current practice around late termination of pregnancy eugenic and discriminatory ? J Med Ethics. 2001;27(3):165-171.

19. Savulescu J. Abortion, infanticide and allowing babies to die, 40 years on. J Med Ethics. 2013;39(5):257-259. doi:10.1136/medethics-2013-101404.

20. Baris M, Ilkilic I. Prenatal Tarama ve Teşhis Prosedürlerinin Gebe Kadınlar, Engelliler ve Toplum Üzerindeki Olası Etkilerine Dair Normatif Bir Değerlendirme. Anatol Clin J Med Sci. 2018;23(2):111-120.

21. Alderson P. Prenatal counselling and images of disability. In: Chapter for Ethical Issues in Maternal-Fetal Medicine Ed Donna Dickenson. Donna Dick. Cambridge University Press, 2002;195-212.

22. Illich I. Sağlığın Gaspı. In: Sağlığın Gaspı,(Çev. Süha Serthabiboğlu). İstanbul: Ayrıntı Yayınları; 2014.