İlker İnanç Balkan ile “Koronavirüs Pandemisi ve Etkileri” Üzerine…

İlker İnanç Balkan
1976 yılında Giresun’da doğan İlker İnanç Balkan, 2000 yılında İstanbul Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2004 yılında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde enfeksiyon hastalıkları uzmanlık eğitimini tamamladı. 2009 yılı itibariyle uzman olarak başladığı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalında 2016 yılında doçent, 2023 yılında ise profesör olmuştur.

Durdu durdu 100 yılda bir gelen pandemi bizi buldu… Sizce pandemi biyolojik yaşamın yenilenme mekanizmalarından biri olabilir mi? Ya da sizce tekrarlayan pandemilerin sebebi nedir?

Biz insanlar şuurlu varlıklar olmanın belki doğal sonucu olarak kendimizi zamanın ve mekânın merkezinde gibi görsek de şu gezegende hatta şu bedende mikroorganizmalara misafiriz. Burada sadece mikrobiyotamızı kastetmiyorum. İnsan genomunun yüzde sekiz kadarını endojen retrovirüslerin oluşturduğunu söyleyen verilere bakılırsa yaradılış süreçleri boyunca virüslerle içli-dışlı olduğumuz anlaşılıyor. Biyolojik yasalar çerçevesinde farklı canlı türlerinde, mesela yarasalarda, hastalığa yol açmadan değişimler geçiren koronavirüs gibi zoonotik virüsler insan hücresine tutunma özelliği kazandığında yeni bir konakta yeni bir yaşam döngüsü başlıyor. Biz artan vakalar ile farkına varırsak salgın, büyüyüp iki kıtayı aşarsa da pandemi diyoruz. Bu yeni virüs; kitlesel düzeyde hiç bağışıklık olmadığı için hızla yayılıyor, ölümlere ve çok yönlü hasarlara yol açıyor. Bir yandan aşılarla ve doğal enfeksiyonla kitle bağışıklığının oluşması, diğer yandan da virüsün replikasyon kolaylığı (viral fitness) açısından daha az virülan formlarının baskın hale gelmesi ile birlikte salgın kırılıyor, virüs yeni bir mevsimsel epidemi etkeni (veya endemik etken) olarak hayatımıza karışıyor. Yeryüzündeki baş döndürücü biyolojik çeşitlilik ve dinamizm içinde evet insan da var ama hikâyenin çok küçük bir parçası olarak. Mutasyon rekortmeni HIV virüsünün 40 yıl önce farkına vardığımız pandemisi hala etkin bir aşının ve küratif bir tedavinin şafağını beklerken başka iki RNA virüsü, influenza ve koronavirüs, dünyanın bir köşesinde habitatından sıkılan bir su kuşunun kursağında veya sakince meyvesini kemiren bir yarasanın midesinde yeni pandemiler için mutasyon biriktirmeye devam ediyor… 

COVID’in uzun dönem etkileri ilk günden beri tartışma konusu. COVID’in uzun dönem etkileri hakkında görüşleriniz nelerdir? Yoksa bunları konuşmak için daha erken mi?

Evet, gerçekten bu önemli bir sorun. Dünya genelinde altı milyondan fazla insanın doğrudan ölümüne yol açan şiddetli akut COVID-19 enfeksiyonu; yol açtığı hiperenflamasyon, sitokin fırtınası ve multi-sistemik tutulumun yanı sıra yüz milyondan fazla insanda da “Uzun COVID” veya “Post-COVID-19 sekel sendromu” denilen uzamış klinik bulgulara yol açmış ve açmaya devam etmektedir. Aylar süren halsizlik, göğüs ağrıları, çarpıntı, hafıza kaybı, dikkat eksikliği, anksiyete… vd. belirti ve bulgular görüyoruz, okuyoruz, bildiriyoruz. İyileşmek aylar da sürse, uzun kovid tablosu çoğunlukla kalıcı hasar bırakmıyor. Ancak hastalığın akut döneminde nörolojik, kardiyak veya pulmoner hasarlar gelişen hastalar için bunu söylemek mümkün değil maalesef. Virüse özgü etkin antiviral tedavilerin nihayet kullanıma girmesiyle birlikte artık daha az komplikasyon göreceğimizi söyleyebiliriz. Lakin akciğer fibrozu, tromboemboli, nörolojik, kardiyak, renal komplikasyonların tedavisi konusunda tıp çok hızlı ilerlemiyor ve ağır hastalık tablosundan çeşitli sekeller ile iyileşenleri, güneşli de olsa, hâlâ zor günler bekliyor. Hayatın kohortunda sonlanım ölçütleri sanırım çok değişmiyor; yarısı sabır, yarısı şükür.

Zaman geçtikçe alternatif tanı yöntemleri de gelişiyor. Özellikle hızlı tanı kitleri yavaş yavaş yaygınlaşıyor. Bu konu hakkında ne düşünüyorsunuz? Sizce PCR testinin yerini bu yöntemler alabilir mi?

Antijen temelli hızlı tanı testlerinin uygulama kolaylığı, sonuç verme hızı ve görece düşük maliyet gibi bazı avantajları var, evet, birçok Avrupa ülkesinde de yaygın olarak kullanılıyor. Ancak duyarlık ve özgüllük sorunları henüz giderilebilmiş değil. Tipik COVID semptomu veya riskli maruziyet öyküsü bulunanlarda hızlı antijen testi negatif çıksa bile doğrulamak için PCR testi gerekecek, semptom ve teması olmayanlarda ise antijen testi pozitif çıkması halinde doğrulamak için yine PCR testi gerekecektir. Maliyet etkinlik analizi sonrası belirli alanlarla sınırlı şekilde kullanıma girse de PCR testinin yerini alması beklenmiyor. 

Aşının yan etkileri özellikle aşı karşıtları tarafından çokça vurgulanan bir husus. Aslında aşının COVID’i taklit ettiği düşünülürse, COVID sürecinde görülen belirtilerin yan etki adı altında daha basit düzeyde bekleniyor olmasının gerektiği düşüncesine nasıl yaklaşırsınız? Ya da uzun dönemde bunlar dışında tahmin edilemeyen yan etkiler görülebilir mi?

Hiçbir aşı, önlediği hastalığın bulgularından daha sık ve daha şiddetli yan etkilere sahip değildir. Bu önerme COVID-19 ve aşıları için de geçerli. Öncelikle şunu belirtelim, mevcut kovid aşılarının hiçbiri “canlı/atenüe aşı” değil. Yani hiçbir aşının kovid hastalığına yol açma, PCR testini pozitifleştirme olasılığı bulunmuyor. Bununla birlikte sizin de dikkat çektiğiniz gibi tüm aşıların içeriğinde (hazır veya şifre olarak) virüse ait en az bir protein veya inaktif aşılarda olduğu gibi virüse ait tüm proteinler bulunduğu için aşı sonrası yanıtın da virüse verilecek bağışıklık yanıtına benzer şekilde oluşması; ateş, halsizlik, kas ağrısı gibi belirtilerin doğal olarak ortaya çıkması beklenir. Hatta mRNA aşılarının rafine ve güdümlü antijenik yapıları ile oluşturduğu güçlü bağışıklık yanıt nedeniyle lenf bezlerinde geçici büyüme görülebilir ki bu bulgu hastalığın kendisinde bile bu denli belirgin şekilde görülmemektedir. Aşılara bağlı kalp ritim bozukluğu, kalp kası iltihabı, damarlarda tıkanma gibi ciddi yan etkiler bağışıklık yanıtı daha güçlü olan genç yaş gruplarında daha sık görülse de hastalığın kendisi ile kıyaslandığında çok daha seyrek olarak karşımıza çıkmakta, büyük çoğunlukla kalıcı hasara veya ölüme yol açmamaktadır. Aşı sonrası çok erken dönemde (genellikle ilk yarım saat içinde) görülen ciddi alerjik reaksiyonların (anafilaksi, anjiyo-nörotik ödem) sıklığı tüm aşı tiplerinde benzer ve çok çok nadir (yüz binde bir-iki) olsa da doğru şekilde müdahale edilmezse ölüme yol açabilmektedir. Bu nedenle aşıların mutlaka gerekli tıbbi müdahalenin (adrenalin, hava yolu vd.) yapılabileceği merkezlerde/ortamlarda uygulanması şarttır. 

Aşılara bağlı uzun dönemde beklenmeyen yan etkiler konusu, özellikle yeni aşı teknolojileri (mRNA, vektör aşısı gibi) göz önüne alındığında gerçekten akla ilk gelen sorulardan biri. Bu sorunun cevabını elbette zaman gösterecektir. Dünya genelinde milyarlarca doz uygulanan ve bir yılını dolduran aşılarla ilgili her geçen gün artan güvenlik verileri doğrusu bu konuda içimize su serpmektedir. Görebildiğimiz kadarıyla gerek mRNA gerekse vektör aşıları ile vücuda zerk edilen viral protein şifreleri insan genomuna entegre olmamakta, hücrelerimizde (mesela merkezi sinir sisteminde veya üreme sisteminde) zararlı proteinlerin (veya adjuvanların) birikimine neden olmamakta, gebelere uygulandığında bebeğin gelişimine zarar vermemektedir. Doğrusu uzun dönemde ciddi yan etkilerin ortaya çıkması da beklenmiyor. Zira aşıların 1950’li yıllarda kitlesel kullanıma girmesini izleyen yetmiş yıllık tecrübe göstermektedir ki nörolojik veya oto-immün tüm ciddi yan etkiler aşı sonrası ilk üç ay içinde ortaya çıkmıştır.

COVID geçirenlerde bazı hastalık risklerinin arttığı, bazı tedavilere de yanıtta azalma yaşadıkları belirtiliyor. COVID’in diğer hastalıklarla bilinen ve öngördüğümüz ilişkileri sizce neler olabilir?

Akut COVID-19 enfeksiyonu dört hafta kadar sürebiliyor. Şiddetli seyrettiğinde (özellikle lenfopeni nedeniyle) geçici bir bağışıklık yetmezliğine, damarlarda tıkanmalara, kalp ve böbrek yetmezliğine yol açabiliyor. Hem hastalığın yol açtığı bağışıklık yetmezliği, hem ayarsız bağışıklık yanıtın yol açtığı akciğer hasarı hem de hastalığın şiddetini kırmak için uygulanan kortizon ve anti-sitokin ilaçlar gibi bağışıklık baskılayıcı tedaviler nedeniyle ikincil bakteriyel enfeksiyonlar (Ör. Ağır zatürre) görülebiliyor. Virüsün sadece solunum sistemi değil damarlar ve neredeyse tüm vücutta bulunan ACE-2 reseptörlerine bağlanarak multi-sistemik bir hastalığa yol açtığı düşünülürse aslında ciddi seyirli hastalık sürecinde etkilenmeyen organ/sistem yok gibidir. Aşıların başlamasından önce akciğer embolileri, kalp krizleri, inmeler, beyin sislenmesi, bitmek bilmeyen halsizlik, göğüs ağrısı, öksürük, çarpıntı, unutkanlık, anksiyete gibi komplikasyonlar daha sık görülüyordu. Aşılar sayesinde hem damar tıkanmaları hem de “Uzun COVID” olarak adlandırılan bu bulguların sıklığı azaldı. Artık tam aşılı olup ayaktan hafif hastalık geçiren kişilere kan sulandırıcı bile önerilmiyor. Elbette ek hastalığı olan, yaşlı ve çeşitli faktörlerle ağır hastalık geçiren, hastaneye yatırılan hastalara kan sulandırıcı ilaçlar veriyoruz. COVID-19; diyabet, hipertansiyon, aritmi, böbrek yetmezliği gibi kronik sorunları ağırlaştırabiliyor, gebelikte daha ağır seyredebiliyor. O nedenle risk grubunda bulunanların hatırlatma doz aşılarını yaptırmaları hâlâ çok önemli. 

Aşılar için başta %90-95 başarı oranlarından bahsediliyordu. Sizce aşılar beklenen etkiyi gösterebildi mi? Yoksa etki beklenenin altında mı kaldı?

Aşılar, görülmemiş bir hızla hazırlanıp pandeminin ilk yılı içinde kullanıma girdi. Her gün virüsle iç içe olan bizler için aşıların başladığı gün gerçekten çok güzel bir gündü. Beklediğimizden daha güvenli ve etkili çıktıklarını da söyleyebilirim. Koronavirüsler sık mutasyon geçirdiği için orijinal Wuhan kökenini (inaktif) veya ona ait protein şifrelerini (mRNA, vektör) içeren aşıların bir süre sonra yeni varyantlar karşısında nötralizasyon etkisini yitirmesi bekleniyordu. Hatta mRNA aşıları, içeriğinin hızlı şekilde güncellenebilmesi nedeniyle daha avantajlı görülüyordu. Nitekim öyle de oldu, spike proteininin bağlanma bölgesine özgü güçlü ve kaliteli bağışıklık yanıt oluşturabildikleri için dünya genelinde en etkili aşı tipi olmakla kalmadılar, yeni varyantlara karşı şiddetli hastalığı önleyici etkileri yüzde seksenlerin üzerinde, enfeksiyonu önleyici etkileri dahi yüzde ellinin üzerinde devam etti ve içerik güncellenmesine gerek kalmadı. Elbette şimdilik.

COVID dönemi insanların sağlık sistemine güvenini nasıl etkiledi?

COVID dönemi ülkelerin sağlık sistemleri, sağlık hizmet alt yapıları, sağlık hizmet sunumu politikaları, sağlık okur-yazarlığı ve sağlık hukuku açısından büyük bir sınav oldu. Sağlık hizmetinin özel sigorta sistemi üzerine bina edildiği yüksek gelirli ABD gibi kimi ülkelerde binlerce hastanın ambulans ücretini karşılayamadığı için hastaneye başvuramadığını evlerinde vefat ettiğini, iyileşip taburcu olan hastaların evlerine milyon dolarlık faturalar geldiğini duyduk, gördük. Sosyal devlet politikası izleyen ve sağlık hizmetini olabildiğince eşitlikçi koşullarda sunabilen Türkiye gibi ülkelerde ölüm oranlarının daha düşük olması da sağlık sistemlerinin yönetim ilkelerinin yeniden sorgulanmasına vesile oldu. İnsanlar pandemi döneminde sağlık politikalarının, sağlık alt yapısının, sağlık çalışanlarının ve sağlığın önemini daha iyi kavradı diyebiliriz. Bir nefes sıhhatin cihanda eşi bulunmayan bir devlet olduğunu hepimiz derinden hissettik. Tüm varlığımızı versek de şifasını satın alamadığımız bir hastalığın pençesinde kıvranırken, en sevdiklerimizin bile ziyaretimize gelemediği günler-geceler boyunca, hastalanma riskini göze alarak tüm yükümüzü çeken sağlık çalışanlarının kıymetini hepimiz bir kez daha anladık. Bir de elbette bilimsel araştırma sonuçların güncel tıbbi pratiği ne kadar net biçimde yönlendirdiğini, hipotez üretmenin, araştırma planlamanın, rehberler hazırlamanın, multidisipliner yaklaşımın, bilimsel şeffaflığın, tevazunun ve paylaşımın ne kadar hayati öneme sahip olduğunu anladık.

Sağlık çalışanları üzerinde COVID-19’in kalıcı bir etkisi oldu mu?

Olmadı diyebilir miyiz? Pek çok meslektaşımızı COVID nedeniyle kaybettik. Pekçok meslektaşımız COVID’e bağlı komplikasyonlar nedeniyle yaşam kalitesini yitirdi, uzun dönem etkileri ile boğuşuyor. Pek çok meslektaşımız artan stres ve iş yüküne dayanamayıp emeklilik hakkı açılır açılmaz emekliye ayrıldı. Sağlık çalışanlarının bir kısmında “COVID anksiyetesi” maalesef kalıcı oldu, kaygı bozukluğu yaşayan pek çok meslektaşımız antidepresan kullanmaya başladı. Pandemi sürecinde uzaktan mesleki eğitim, uzaktan bilimsel toplantı, uzaktan hasta danışma hizmetlerine alıştık. Daha önce sadece yüz yüze yapageldiğimiz pek çok şeyi uzaktan yapabildiğimizi öğrendik ve bu tecrübe eğitim ve sağlık hizmeti sunumuna kalıcı metodik değişiklikler getirdi. Bazı olumlu yönleri olsa da maalesef temelde hasta-hekim ilişkisindeki temas mesafesinin açılmasına, muayene sürelerinin kısalmasına, zaten azalma eğiliminde olan fiziksel muayenenin yerini radyolojik ve laboratuvar incelemelerinin daha fazla almasına yol açtı diyebilirim. Benim görebildiklerim bunlar. Pandeminin ilk döneminde tıp eğitimine uzaktan devam eden öğrencilerimizde nelerin eksik kaldığını maalesef görüyor ve bunu telafi etmenin yollarını arıyoruz. 

Sizce COVID’in gidişatı nedir, ne kadar daha bununla yaşayacağız, influenza gibi normalleşecek mi?

Bu hepimizin aklındaki soru… Cevabı virüsün geçireceği değişimin yönü belirleyecek. Omikron’un alt varyantları daha hızlı bulaşıp daha hafif klinik tablo ile seyrederse kısa süre içinde pandemiden çıkarız ve mevsimsel epidemik influenza’ya bir arkadaş eklenmiş olur, dileğimiz bu yönde. Lakin hâlâ dünyanın bir yerlerinde, belki bağışıklığı baskılanmış ve viremisi uzun süren bireylerde, belki virüsün kapalı devre kaldığı bir toplulukta mevcut aşılardan kaçan yeni bir varyant mayalanıyor olabilir. Bunu ön görmek zor. Aşıyı üretmek kadar adil şekilde dağıtmak da önemli: Herkes “bitti” demeden kimse “bitti” diyemez.

Son soruyu yöneltirken izninizle bağlamı biraz alanınızın dışına taşımak istiyorum. COVID-19 ile birlikte değişen alışkanlıklarımız sebebiyle sosyal yaşantımız derin yaralar aldı. Bu süreçte alışılmışın dışına çıkarak zorunlu bir değişim yaşadık. COVID ile yakın ve eş zamanlı olarak duyurulan Metaverse yani sanal dünyanın pandemi süreci ile ilişkisini nasıl değerlendirirsiniz? Metaverse dünyasına giriş sürecinde koronanın etkisini tanımlayabilir misiniz?

Geçen yıl 820 milyon insanın en büyük sorunu açlıktı, 35 milyon insan doğrudan açlığa bağlı nedenlerle öldü veya ölümün kıyısına geldi. 82 milyon insan savaş, terör, afet, kıtlık nedeniyle evlerini terk edip göç yollarına revan oldu. Bir milyondan fazla insan dünyanın en zorba devleti tarafından dünyanın en korkunç asimilasyon kamplarında tutuldu, tutulmaya devam ediyor. İki yüz Filistinli çocuk geçen yılı İsrail hapishanelerinde geçirdi. Bir milyondan fazla yetimin mülteci kamplarında hayata tutunmaya çalıştığı Suriye’de maalesef yüzlerce kayıp çocuk dünyanın en kirli pazarında köle olarak satıldı ve satılmaya devam ediyor. Bütün bunlar COVID-19 kısıtlamaları devam ederken oldu. Birleşmiş Milletler; öldürülenleri, yerlerinden edilenleri, hapsedilenleri, intihara sürüklenenleri saydı, not etti, raporladı. Ve sadece beş devletin politik amaçlarını korumak için kıpırdadı. 

İşte benim “metaverse”im bu. İçinden hayat fışkıran son vahiy hâlâ kitleler tarafından anlaşılmayı beklerken; yılda bir milyon insanın anlamsızlığa, yalnızlığa, iki yüzlülüğe, haksızlığa dayanamayıp kendine kıydığı bir dünyada yaşıyoruz. Sadece COVID ile ilgili sadece pubmed’e günde 274 bilimsel makale eklenirken; aşı ile önlenebilir hastalıklar nedeniyle saatte 170 çocuğun hayatını kaybettiği bir dünyada. 

Bir fırsattı pandemi, durup düşünmek için. Durduk, düşündük ama daha adil, daha merhametli, daha sahici bir dünya düzeni kurmayı başaramadık. Belki bu yakıcı gerçeklerin ta kendisidir bizi sanal dünyaların aldatıcı serinliğine atan.  

Sanırım mevcut cevaplarımızın bizi getirip bıraktığı yer yeni soruların göverdiği yer olacak, her zamanki gibi. Bu yoğun meşgale içinde zaman ayırarak sorularımızı netlik ve açık yüreklilikle yanıtladığınız için çok teşekkür ederiz.

Ben teşekkür ederim.