Eski Dünyanın Yeni Virüs ile Sınavı: 2019-nCoV

| Halit Kadan, İlker İnanç Balkan |

Dünya; Aralık 2019 sonunda Çin’de başlayıp hızla dünyaya yayılan ve iki ay içinde 100 bine yakın vaka, 2 bine yakın ölüme yol açan yeni bir virüs salgını ile çalkalanmaya devam ediyor… Bu yazıda, salgının kısa hikâyesini ve insan koronavirüslerinin yedincisi olarak tanımlanan yeni koronavirüsün (2019-nCoV) bazı özelliklerini özetlemeye çalışacağız.

Giriş

Çin; yoğun insan nüfusu ve farklı(!) beslenme alışkanlıkları nedeniyle çağlar boyunca hayvanlardan insanlara “yeni” hastalık etkenlerinin bulaştığı ve bu etkenlerin salgınlara yol açtığı bir coğrafya olagelmiştir. Aralık 2019’da, Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde eş zamanlı olarak hastanelere başvuran ve mevcut testlerle etkeni belirlenemeyen pnömoni (zatürre) olgularında gözle görülür bir artışın fark edilmesi ile tarih bir kez daha tekerrür etti…

Wuhan kentindeki hastanelerden bildirilen ve etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarının çoğunluğunu kentteki “Huanan Deniz Ürünleri Toptan Satış Pazarı” ile ilişkisi olan kişilerin oluşturduğu bildirilmiştir.¹ Çin sağlık otoriteleri 7 Ocak 2020’de bu vakaların bir yeni bir Coronavirus ile ilişkili olduğunu açıklamışlardır.

Bu açıklamaların ardından Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu virüse 2019-nCoV adını vermiştir.² Geçtiğimiz yıllarda ciddi ölümlere sebep olan Orta Doğu Solunum Sendromu korona virüsü (MERS-CoV) gibi 2019-nCoV da hızla yayılmış ve bir uluslararası sağlık krizi olarak karşımıza çıkmıştır. DSÖ salgının her aşamasını yakından izlemiş ve 30 Ocak 2020 tarihinde “Uluslararası Halk Sağlığı Acil Durumu (Public Health Emergency of International)” ilan ettiğini duyurmuştur.³ 11 Mart 2020 tarihinde de pandemi olarak nitelendirilmiştir.

2019-nCoV’nin hayvan kaynaklı (zoonotik) bir korona virüs olduğu ve insandan insana damlacık yoluyla bulaştığı gösterilmiştir.⁴ 31 Aralık 2019 ile 19 Nisan 2020 tarihleri arasında, dünya genelinde toplam  2.359.346 vaka bildirilmiş, 161.951 vaka ölümle sonuclanmıştır.* Vaka ve ölüm sayıları her geçen gün artmakla birlikte kofirme vakalarda ölüm hızı (olgu fatalite hızı) %3 civarında plato çizmektedir.⁵

2019-nCoV virüsü ve yol açtığı hastalık (COVID-19)⁶ hakkında özet bilgiler aktarma amacı taşıyan yazımızın ilk bölümünde, Korona virüslerin taksonomik, mikrobiyolojik ve epidemiyolojik özellikleri ele alınacak, ardından enfeksiyona ait klinik bulgular, tedavi yaklaşımları, salgına yönelik alınmış ve alınacak tedbirler incelenecektir.

Korona Virüsler

Korona virüsler, Coronaviridae ailesi içinde yer alan zarflı ve tek sarmallı RNA virüsleridir. Yüzeylerinde çubuksu uzantıları vardır. Bu uzantıların Latince’deki “corona”, yani “taç” anlamından yola çıkılarak bu virüslere Korona virüs (taçlı virüs) ismi verilmiştir. İnsan, yarasa, domuz, kedi, köpek, kemirgen ve kanatlılar gibi evcil ve yabani hayvanlarda bulunabilmektedirler.⁷

İnsanlarda Korona virüsün neden olduğu klinik bulgular basit soğuk algınlığından Ciddi Akut Solunum Sendromuna (SARS) kadar değişkenlik gösterebilmektedir. İnsan ve hayvanlarda çeşitli düzeylerde respiratuvar, enterik, hepatik, nefrotik ve nörolojik tutulumlarla seyreden klinik tablolara neden olabilmektedir.⁷

07 Ocak 2020 tarihinde bronş alveoler lavaj sıvı örneklerinden izole edilen 2019-nCoV virüsünün ilk olarak tam genom sekans analizi gerçekleştirilerek sekans bilgileri erişime açık hale getirilmiştir. 2019-nCoV’un yaptığı hastalığa önce yeni coronavirüs enfekte pnömonisi (NCIP), ardından Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19) adı verilmiştir.⁸ 2019-nCoV, korona virüs ailesinin tipik özelliklerine sahiptir ve Betacoronavirus 2b soyunda yer almaktadır.⁷ Bu suşların genomları, yarasalarda görülen SARS virüsü ile % 89, insanSARS-CoV’u ile %82 oranında nükleotid benzerliğine sahiptir.⁹

2019-nCoV ile büyük oranda benzerlik gösteren SARS-CoV’un sebep olduğu salgında 12 Mart 2003 tarihinde DSÖ Çin, Vietnam ve Hong Kong’dan gelen kişilerde etiyolojisi bilinmeyen ciddi bir pnömoni türü için küresel bir uyarı yayınlamıştır. 31 Kasım 2013 tarihinde DSÖ tarafından yayımlanan raporda ise, 29 ülkede toplam 8.096 SARS vakasının tanımlandığı, 774’ünün ölümle sonuçlandığı bilgisi yer almıştır.¹⁰

Epidemiyoloji

Wuhan kentinde başlayan COVID-19 salgınına ait epidemiyolojik özellikler; doğrulanmış ilk 425 vakaya ait verilerin analizi ile elde edilmiştir. Li ve arkadaşları, 22 Ocak 2020’ye kadar tanısı konulmuş COVID-19 vakalarının demografik özellikleri, maruz kalma geçmişi ve hastalık zaman çizelgeleri hakkında bilgi toplamış, olguların özelliklerini tanımlamış ve epidemiyolojisi hakkında belli çıkarımlarda bulunmuşlardır. Salgının erken dönemlerinden itibaren çok hızla yayıldığını belirtmişlerdir.⁸

COVID-19 tanılı ilk 425 hastanın %56’sının erkek olduğu, yaşlarının 15-89 arasında olduğu ve hastalığın 45-64 yaş arasında kümelendiği saptanmıştır. 1 Ocak 2020’den önce vakaların % 55’i Huanan Deniz Ürünleri Toptan Satış Pazarı ile ilişkili bireylerde görülürken, 1 Ocak 2020 sonrasındaki vakalarda bu oranın % 8,6’ya düştüğü görülmektedir. İnkübasyon süresi (kuluçka dönemi) ile ilgili bilgi sınırlı olmakla birlikte  MERS ve SARS gibi  14 güne kadar uzayabileceği düşünülmektedir.^10,11 Yapılan çalışmalar COVID-19 vakalarının ortalama inkübasyon süresinin 5,2 gün olduğunu göstermektedir.⁸

Klinik Bulgular ve Tedavi Yöntemleri

Amerika Birleşik Devletleri’nden (ABD) 20 Ocak 2020 tarihinde bildirilen ilk COVID-19 enfeksiyonu vakasının, Çin’e seyahat edip dönen bir erkek hasta olduğu ve dört gündür geçmeyen öksürük ve sübjektif ateş öyküsü ile acil servise başvurduğu belirtilmektedir. COVID-19 enfeksiyonunun kesin tanısı, hastanın nazofaringeal ve orofaringeal sürüntü örneklerinin “Real-Time RT-PCR (Gerçek Zamanlı Ters Transkriptaz Polimeraz Zincir Reaksiyonu)” yöntemi ile incelenmesi sonucu konulmuş, kan örneklerinde viral RNA saptanmamıştır.^12-13 Hastalığın solunum ve damlacık yolu ile diğer bireylere bulaşmasını önlemek amacıyla gerekli önlemler alınmıştır. Hastanın ilk muayenelerinde solunum bulguları belirlenmiş olmakla birlikte radyolojik incelemede patoloji saptanmamıştır. Şiddetli mide bulantısını önlemek için 2 litre serum fizyolojik ve Ondansetron verilmiş, takip eden günlerde, 39^oC’ye yükselen ateş, kuru öksürük, halsizlik ve karın ağrısı kaydedilmiştir.

Bu süreçte hastaya semptomatik tedavi amacıyla ağrı kesici, ateş düşürücü, balgam söktürücü ilaçlar ve sıvı takviyesi uygulanmıştır. Hastalığın ikinci haftasında çekilen akciğer grafisinde sol akciğerin alt lobunda pnömoni bulgusu belirlenmiştir. Hastaya oksijen takviyesi ve antibiyotik başlanmıştır. Etiyolojinin 2019-nCoV şeklinde kesinleşmesi sonrasında tedaviye remdesivir (anti-viral) eklenmiştir.

COVID-19’a yönelik tedavi deneyimlerini irdeleyen bir çalışmada, Çin’de 22 Ocak 2020 itibariyle görülen 571 vakada kullanılan tedavi yöntemleri incelenmiştir. Bu çalışmanın yayınlandığı dönemde 2019-nCoV için aşı veya anti-viral tedavi bulunmadığı belirtilmiştir. Bunun yanında ilaç tedavisi seçeneklerinin mümkün olan en kısa sürede tanımlanmasının salgına yanıt açısından kritik olduğuna dikkat çekilmiştir. İncelenen vakalarda uygulanmış olan tedavi yöntemleri şu şekildedir:¹⁴

Sağlık Otoriteleri Tarafından Alınan Tedbirler

Çin hükümeti daha önce yaşadığı salgınlardan edinilen tecrübelere dayanarak Wuhan kentini karantina altına almış, yabani hayvanların satışını yasaklamıştır. Çevredeki diğer kentlerle ulaşım araçları kısıtlanmış, uçak ve tren seferleri iptal etmiştir. Var olan hastaneleri yeterli olmadığı için bin yatak kapasiteli yeni bir prefabrik hastane, 6 gün içerisinde tamamlanarak hizmete açılmıştır. Yoğun kullanım sonucu baş gösteren maske kıtlığı nedeniyle Çin hükümeti, maske başta olmak üzere kişisel koruyucu malzemelere ihtiyaç duyduğunu duyurmuştur.¹⁷ COVID-19 hastalığının tedavi maliyetleri Çin’de genel sağlık sigortası tarafından karşılanmaktadır.¹⁸ Çin Devlet Başkanı Xi Jinping, giderek büyüyen 2019-nCoV salgınının ülkesinin ekonomik ve sosyal istikrarına zarar verebileceğini belirtmiştir.¹⁹

DSÖ 30 Ocak 2020 tarihinde salgının yeni bir aşamaya geçtiğini duyurarak “uluslararası acil durum” ilan etmiş ve bu açıklamaya gerekçe olarak salgının sağlık alt yapısı kırılgan (görece yoksul) ülkelere yayılmasının engellenmesini gerekçe göstermiştir. Çin başta olmak üzere hastalığın görüldüğü tüm ülkelerin yerel sağlık otoriteleri ile yakın iş birliği halinde başarılı bir salgın yönetimi örneği gösteren DSÖ, 2019-nCoV hakkında dünya kamuoyunu internet ve diğer kitle iletişim araçları yolu ile düzenli olarak bilgilendirmeye devam etmektedir.²⁰

COVİD- 19 enfeksiyonu görülen bir bölgeye seyahet öyküsü bulunan kişilerin, mutlaka kendileri 14 gün boyunca karantinaya almaları, ateş, öksürük ve nefes almada zorluk gibi yakınmaları başlama halinde sağlık kontrolünden geçirilmesi gerektiği bildirilmiştir.^21,22

Ülkemizde salgının önlenmesine, şüpheli vakaların tespit ve takibine yönelik tüm çalışmalar Sağlık Bakanlığı tarafından koordine edilmektedir. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, yaptığı açıklamada; “Türkiye’nin iyi yetişmiş sağlık profesyonelleri ve yaygın sağlık tesisleri ile önemli bir sağlık hizmeti sunum kapasitesine ve güçlü bir sağlık sistemine sahip bir ülke” olduğunu belirtmiş ve “Bu kapasitesi ve geçmiş tecrübeleri ışığında vatandaşlarını bu tehditten korumaya kararlı olmasının yanı sıra bu sıkıntıdan muzdarip olan başta Çin olmak üzere diğer ülkelere de destek için hazır olduğumuzu” eklemiştir.²³

Alınacak Tedbirler

Hâlihazırda COVID-19 enfeksiyonunu önleyecek bir aşı bulunmamaktadır. Enfeksiyonu önlemenin en iyi yolu bu virüse maruz kalmaktan kaçınmaktır. Günlük yaşantımızda, solunum virüslerinin yayılmasını önlemeye yönelik olarak alınabilecek bazı önlemler DSÖ, T.C. Sağlık Bakanlığı ve ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) tarafından şu şekilde tarif edilmektedir;^20,21,24

Hastalar kalabalık ortamda bulunmamalı, kalabalık ortamda bulunmaları gerekiyorsa basit cerrahi maske kullanmalıdır.

El hijyenine çok dikkat edilmelidir (eller en az 20 saniye boyunca sabun ve suyla yıkanmalı, sabun ve su yoksa gözle görülür kirlenme yoksa alkol bazlı el dezenfektanı kullanılmalıdır).

Eller yıkanmadan gözlere, buruna ve ağıza dokunulmamalıdır.

Solunum yolu hastalığı belirtileri (öksürük, hapșırık, nefes darlığı vb.) olan hastalarla maskesiz yakın temastan kaçınılmalıdır.

Öksürürken ve hapșırırken ağız ve burun mendille kapatılmalı, ardından mendil çöp kutusuna atılarak eller yıkanmalı, mendil yoksa ağız ve burun dirseğin ön yüzüyle kapatılmalıdır.

Sık kullanılan nesneler ve yüzeyler temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

Havlu gibi kișisel eşyalar hasta kişiler ile  ortak kullanılmamalıdır.²⁵

2019-nCoV aşısının elde edilmesine yönelik çalışmalar halen sürdürülmektedir.

Sonuç

Toparlayacak olursak, 2019-nCoV insandan insana damlacık yolu ile ve aerosol oluşturan işlemler sırasında hava yolu ile bulaşabilmektedir. Ateş, öksürük nefes darlığı ile seyretmekte, ciddi pnömoni ve solunum yetmezliğine (COVID-19 klinik tablosuna) yol açabilmektedir. Yeni virüsün tüm genom sekans bilgileri erişime açık durumdadır, in-house olarak üretilebilen problar kullanılarak solunum salgılarından rRT-PCR yöntemi ile saatler içinde tespit edilebilmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından virüsün tespitine yönelik bir hızlı tanı kiti üretilmiştir. COVID-19 enfeksiyonunda vaka sayısı artmakla birlikte fatalite hızı %3 civarında seyretmektedir. Salgının etkisini ne zaman yitireceği bilinmemektedir.

Enfeksiyonu önlemenin en iyi yolu enfeksiyon etkenine maruz kalmaktan kaçınmaktır. Damlacık yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonlara benzer şekilde coronavirus enfeksiyonundan korunmada kişisel temizlik kurallarına (el hijyeni, dirsek içine öksürme-hapşırma, nezle veya grip benzeri hastalık varlığında hasta kişinin veya hasta kişilere bir  metreden fazla yaklaşacak kişilerin basit cerrahi maske kullanması) uyum son derece önemlidir.

Virüsün henüz bir aşısı ve özgün bir anti-viral tedavisi bulunmamakla birlikte benzer RNA virüsleri için üretilen bazı ilaçların nCoV-2019’a da etkili olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Salgının merkezine yakın bir bölgeden ülkemize gelen kişiler ve hasta kişiler ile temas şüphesi bulunan kişiler enfeksiyon bulguları açısından mutlaka izlenmelidir. Hastalık bildirim ve yönetiminde İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimleri ile iletişim halinde olunmalı, şüpheli vakalar Sağlık Bakanlığı Vaka Yönetim Rehberine göre değerlendirilmelidir.

Kaynakça

1. World Health Organization. Pneumonia of unknown cause — China. https://www.who.int/csr/don/05-january-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/en/. Erişim tarihi: 11.02.2020
2. World Health Organization. Novel coronavirus — China. https://www.who.int/csr/don/12-january-2020-novel-coronavirus-china/en/. Erişim tarihi: 11.02.2020
3. Statement on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV). https://www.who.int/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov). Erişim tarihi: 11.02.2020
4. Phan LT, Nguyen T V, Luong QC, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;(Panel D). doi:10.1056/NEJMc2001272
5. 2019-nCov cases globally. https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases. Erişim tarihi: 18.04.2020
6. Coronavirus disease 2019. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019. Erişim tarihi: 17.02.2020
7. TC Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu 2019-nCoV Hastalığı Saha Rehberi, 30 Ocak 2020 https://hsgm.saglik.gov.tr. Erişim tarihi: 17.02.2020
8. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020:1-9. doi:10.1056/NEJMoa2001316
9. Chan JF-W, Kok K-H, Zhu Z, et al. Genomic characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from patients with acute respiratory disease in Wuhan, Hubei, China. Emerg Microbes Infect. 2020;9. doi:10.1080/22221751.2020.1719902
10. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS). World Health. 2003:1-47. doi:10.1007/s10856-009-3765-6
11. Middle East respiratory syndrome coronavirus: Case definition for reporting to WHO Interim case definition as of 26 July 2017. https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-interim-case-definition.pdf?ua=1. Erişim tarihi: 17.02.2020
12. Branch RV. Real-Time RT-PCR Panel for Detection 2019-Novel Coronavirus Centers for Disease Control and Prevention , Respiratory Viruses Branch, Division of Viral Diseases. 2020:1-12.
13. Lofy KH, Wiesman J, Bruce H, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. 2020:1-9. doi:10.1056/NEJMoa2001191
14. Hongzhou Lu et al. Drug Treatment Options for the 2019-new Coronavirus (2019-nCoV) Publication A, Lu H. nCoV). 2020:10-12. doi: 10.5582/bst.2020.01020
15. Flu and HIV Drugs Show Efficacy Against Coronavirus. https://www.the-scientist.com/news-opinion/flu-and-anti-hiv-drugs-show-efficacy-against-coronavirus-67052. Erişim tarihi: 17.02.2020
16. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS-5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. MBio. 2018;9(2):1-15 doi:10.1128/mBio.00221-18
17. Coronavirus: How can China build a hospital so quickly? https://www.bbc.com/news/world-asia-china-51245156. Erişim tarihi: 17.02.2020
18. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet (London, England). 2020;6736(20):1-7. doi:10.1016/S0140-6736(20)30211-7
19. Coronavirüs Çin ekonomik istikrarını etkiliyor. https://www.cnnturk.com/dunya/coronavirus-cin-ekonomik-istikrarini-etkiliyor. Erişim tarihi:18.02.2020
20. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance. Erişim tarihi:18.02.2020
21. C. Sağlık Bakanlığı. 2019-nCoV Afiş ve Broşürler. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/2019-n-cov/liste/2019-ncov-afis-ve-brosurler.html. Erişim tarihi:18.02.2020
22. Centers For Disease Control and Prevention Communication Resources for Travelers. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/communication-resources.html. Erişim tarihi:18.02.2020
23. Yeni Tip Koronavirüs (nCoV-2019) Salgınına İlişkin Açıklama. https://www.saglik.gov.tr/TR,63661/yeni-tip-koronavirus-ncov-2019-salginina-iliskin-aciklama.html. Erişim tarihi:18.02.2020
24. Prevention for 2019 Novel Coronavirus. https://www.cdc.gov/coronavirus/about/prevention.html. Erişim tarihi:18.02.2020
25. Koronavirus (coronavirus) hakkinda bilgilendirme raporu. 2020;2020:1-4. https://cdn.istanbul.edu.tr/FileHandler2.ashx?f=koronavirus-deg%CC%86erlendirme-raporu.pdf. Erişim tarihi:18.02.2020