Tıbbi İnsani Yardım Defilesi

| Çağrı Emin Şahin |

Tıbbi ve insani yardım alanındaki kısa süreli görevlerin son zamanlarda popülerliği artmakta ve bununla orantılı olarak sivil toplum kuruluşlarının sunduğu kısa süreli, sonucu hemen görülebilen sağlık hizmetleri de artış göstermektedir. Dolayısıyla sivil toplum kuruluşları içerisinde sağlık alanına yönelim oranında ciddi bir artış eğilimi gözlenmektedir.

Sağlık alanında dolaşımda olan paranın yıllık 28 milyar doları bulduğu¹ da göz önüne alınırsa; alanın çoktan sektörleştiği ve modern yaklaşımların etkisiyle bir insani yardım pazarına dönüştüğü de düşünülebilir.

Uzun yıllardır bazı çevreler, uluslararası tıbbi gönüllülük uygulamalarında yapılan çeşitli yanlışlara dikkat çekmektedir.^2,3 Bu eleştirilerde yardım faaliyetlerinin, yerel halktan çok gönüllülerin ihtiyaçlarını karşılama aracı olarak kullanıldığı; dolayısıyla farklı bir sömürü biçimine dönüştüğü öne sürülmektedir. Bu durumun doğru amaçlarla yola çıkılsa dahi, tıbbi ve insani yardımın icrasında görülen bilgisiz ve hazırlıksız davranışlar nedeniyle yardım alanlara zarar verdiği iddia edilmektedir. Tıbbi gönüllülüğün etik kaygıları ile ilgili güncel literatür, sebep olunan hasarın tespit edilmesi gerektiğini ve uygun rehberlere ihtiyaç olduğunu bildirmektedir. Bu tartışmanın gündeme gelmesi ve nedenlerinin ortaya konulmasıyla mevcut uygulamaların yardım alanlar açısından daha iyi sonuçlar sağlayacak şekilde düzenlenebileceği düşünülmektedir.⁴ Bu makalede bugün gelinen noktada; tıbbi insani yardıma yöneltilen eleştiriler, yardımların sürekliliği ve sürdürülebilirliği, müdahalelerin bölgesel çatışmalara etkileri ve insani yardımın etik kaygıları üzerinde durulacaktır.

Gönüllülük Serüveni

Afrika kıtası insanlarını sömürmenin dışında onlar için iyi bir şeyler yapma gerekliliğiyle harekete geçen ve literatürdeki ilk tıbbi insani yardım gönüllülerinden olan Dr. Albert Schweitzer (1875-1965) ve hemşire eşi, yerlilere hizmet sunmayı Hıristiyanlık dininin bir vazifesi olarak görmüşlerdir. Gabon Lambarene’de sonradan meşhur olan bir hastane kuran çift, yıllar süren iletişim ve bağış bulma çabaları ile 1953’te Nobel Barış Ödülü’ne layık görülmüştür. Bu durum ailenin ünlenmesinin yanında dünyada pek çok kişide de benzer arzuların uyanmasına yol açmıştır. Günümüzde pek çok kuruluş, rutin olarak dünyanın dört bir yanına yardım turları, kampanyalar ve projeler düzenlemektedir. Ancak yurtdışındaki gönüllü hizmetlerinin motivasyon etmenleri araştırıldığında; bu işin doğasına aykırı kabarık bir liste ortaya çıkmaktadır.⁵

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1978’de Alma-Ata’da yapılan Temel Sağlık Hizmetleri Konferansında, gelişmiş ülkelerle gelişmekte olan ülkeler arasındaki sağlık eşitsizliğinin giderilmesi gündeme gelmiştir. Bu durum uluslararası sağlık hizmetlerinin yaygınlaşmasına yol açarken bir yandan da tıbbi ve insani yardım ilkelerinin şekillenmesine öncülük etmiştir.⁶ Bu alanda vuku bulan etik tartışmaların geçtiğimiz 10 yılda yaygınlaşmasındaki ana etken, insan hayatını kurtarmanın(!) ulviliği fikridir. Fakat zamanla sahada gerçekleştirilen gözlemler bazı tartışmaları ortaya çıkarmıştır. Örneğin, 2000 yılında BMJ’de yayımlanan bildiride Nepal’in merkeze uzak, dağlık turizm bölgesinde çalışan iki gurbetçi doktorun “iyi olanı yapmak için” gerçekleştirdikleri eylemlerinin ciddi hayal kırıklıkları ile sonuçlandığı yer almaktadır. Halkın becerilerinin geliştiği ve bu gelişime güvenin olduğu yerel sağlık sistemlerinde, o güne kadarki tüm başarıları baltaladığı düşüncesiyle “yardım” istenmiyordu. Bu bildiride yer alan konuyla ilgili ana eleştiriler şunlardır:

Genellikle yerel bir sağlık tesisine yakın geçici klinikler kurmanın yerelleri aşağılayan, batı tıbbının üstünlüğünü kibirle yansıtan bir durum olarak algılanması

Uzmanlık alanı dışında çalışan doktorların olması

Yerel dil ve kültürün bilinmemesinin sonucunda, zayıf hekim-hasta ilişkisi ve hastalık sunumundaki aksaklıklar

Her hastaya ilaç verilmeli şeklindeki iki taraflı uygunsuz algı

Hasta takibinin önemsenmemesi, çoğunlukla tek seferlik muayene yapılması ve yerel personelin sonuçları önceki hasta kayıtları olmadan ele almak zorunda kalması

Ulusal yetkili organın belirlemiş olduğu kurallar dışında çalışabilen doktorlar ve ortaya çıkan yasal konuların muğlaklığı

Kayıtsız ilaç dağıtımı ve yerel yapıdaki ilaca olan direncin dikkate alınmaması

Hastalara yönelik, takipli oldukları yerel sağlık merkezi ile bağlantı kurmadan yeni ekipmanlar sağlama veya ek operasyonlar gerçekleştirme

Gönüllü sağlık çalışanlarına yönelik macera tatillerinin(safari gibi) satışı ve toplumda uyandırdığı intiba;

Kronik hastalıkları tek bir konsültasyonda tedavi etmeye çalışmak, tedavi ediyormuş algısı oluşturmak.⁷

Yapılan farklı bir çalışmada da batılı doktorların ameliyatların çoğunu -yerel meslektaşlarına vaat ettikleri iş birliğinin aksine- kendi ekipleriyle gerçekleştirmeleri ve bu durumu kendi kişisel gelişimleri için bir araç haline getirmeleri eleştirilmektedir. Ayrıca sağlanan ekipmanlar karşılığında yerel doktorların geri planda kalmak zorunda bırakıldığı belirtilmektedir.⁸ Latin Amerika’daki iki vaka çalışmasının analizinde de sistematik dış değerlendirmelerin eksikliği nedeniyle, gönüllülüğün önemsiz veya olumsuz sonuçlarının takip edilemediği vurgulanmaktadır. Ayrıca ilaç dağıtan kişilerin sağlık personeli olmamasına rağmen sağlık dağıtıyormuş gibi davranması, turist gönüllülüğünü gündeme getirmektedir. Bu tarz tıbbi insani yardım çalışmalarında beceri ve tecrübe ikincil öneme sahip olmaktadır.⁹ Bu faaliyetler, mevcut klişeleri yeniden uygulaması ve yapısal eşitsizlikleri dolaylı olarak kabul ederek gerçek bir faydaya dönüşmemesi nedeniyle eleştirilmektedir.¹⁰ Bu durum yeni sömürgecilik ve sömürü temalarıyla ele alındığında şu yönleri de mevcuttur:

Halkın anlamsız veya tartışmalı bir “iş” ürünü ile umutlandırılması ve sonrasında terk edilmesi

Topluma yük olması

Kargaşa potansiyeli oluşturması

Belli yerel işlerin ellerinden alınması

Dış yardıma bağımlılık yaratmak gibi olumsuz etkilerin çoğunun tekrarlanması.¹¹

Tıbbi ve insani yardım yalnızca sağlık hizmeti sunumuyla olmamaktadır. En yaygın yardımlardan birisi de su kuyusu açmaktır. Bugüne kadar Afrika’nın su sorununu çözmek amacıyla, yaklaşık 360 milyon ABD doları, daha sonra gerekli bakım ve tamirleri yapılmadığı için kullanılamaz hale gelen sondaj kuyularına harcanmıştır. Sonuç olarak, kırsal bölge genelinde 50.000 su sağlama noktası çalışmadan mevcudiyetini korumaktadır. STK’ların açtığı su kaynaklarından Senegal’in Kaolack bölgesindekilerin sadece üçte birinin çalıştığı, Gana’nın kuzeyindekilerin ise % 58’inin bakımsız durumda olduğu bildirilmiştir.¹²

Gönüllülere sağlanan faydalara aşırı odaklanmanın, gönüllülüğü (bu sığ boyutuyla) ayrıcalıklı orta sınıf için suçluluk duygusundan kurtarmaya araç kıldığı gündeme getirilmekte, gönüllülüğün kendine hizmet eden bir faaliyet olmadığına dikkat çekilmektedir.¹³ Görünüşe göre, aynı endişeler tıbbi insani yardım için de geçerlidir.

Primum Non Nocere & Do No Harm

“Primum Non Nocere” (önce zarar verme) ilkesi tıpta genel yaklaşımı ortaya koyan en temel prensiplerdendir. Benzer etik kaygılarla insani yardım gönüllüleri tarafından geliştirilen “Do No Harm (zarar vermeyin)” ilkeleri uluslararası veya yerel insani ve kalkınma kuruluşları arasında yaygın olarak kullanılmaktadır. Örneğin Almanya’da, büyük bir STK grubu faaliyetlerinde bu ilkelere bağlı kalacağını taahhüt etmektedir. Bu yaklaşımın yaygınlaştırılması sürecinde atölye çalışmaları, eğiticilerin eğitimi, program değerlendirmeleri ve vaka çalışmaları düzenlenmektedir.¹⁴

Bununla birlikte, kaynakların transferi ve personelin programları yürütme biçimi, barış için yerel kapasiteleri güçlendirebilir, toplulukları bir araya getiren bağlar kurabilir ve yıkıcı çatışmaya yol açabilecek gerilimleri ve kaynaklarını azaltabilir. “Çatışma Duyarlılığı” kavramı bu nedenle ortaya çıkmış ve gönüllülere gerekli çerçeve ve araçları sağlamak amacıyla “zarar vermeyin” prensibinin ötesine geçmiştir. Bu noktada gönüllülerden beklenen;

Çalıştığı içeriği iyi anlamaları

Yapacakları müdahale ile içerik arasındaki etkileşimi iyi analiz edebilmeleri

Olumsuz etkilerden kaçınmak ve olumlu etkileri en üst düzeye çıkarmak için eylemlerde revizyona gidebilme yeteneklerini geliştirmeleridir.

Tüm yardım programları kaynakların kıtlığının giderilmesini amaçlamaktadır. Bu kıtlıklar yiyecek, barınak, su problemleri gibi daha somut sorunlar veya eğitim, sağlık hizmeti gibi daha komplike sorunlardır. Özellikle insanların çatışma içinde olduğu yerlerde bu kaynaklar gücü ve serveti temsil eder ve çatışmanın önemli öğeleri haline gelir. Bazı insanlar çatışmanın taraflarını desteklemek ve/veya diğer tarafını zayıflatmak için yardım kaynaklarını kontrol etmeye ve kullanmaya çalışır.¹⁵

Tecrübelerin yazıya dökülerek okunmasına ve kümülatif şekilde yarınlara devredilmesine vesile olan kişilerce tıbbi insani yardım dünyası belli başlı evrensel dersleri kazanım olarak elde etmiştir. Bunlar aşağıdaki gibi özetlenebilir:

Herhangi bir müdahale veya içerik planlandığında, ayrık değil mevcut yapının bir parçası olarak düşünülmelidir.

Yapılan iş ile ilgili bağlam analizi yapılmalı ve her aktörün ayrıştırıcılığı ve bölücülüğü tanımlanarak, bütüncül yaklaşım sonucu eylemimizin sonuçları hesap edilmelidir.

Bilinmelidir ki her eylemimiz aktörlerin tamamı ile etkileşime girerek onları daha iyi veya daha kötü hale getirecektir.

Eylemlerimizin etkisini etkileyen diğer önemli unsur da kurumsal faaliyet üslubumuz ve gönüllülerimizin davranış biçimleridir.

Eylemimizin, operasyonel anlamda önemsiz görünen ince bir detayı, beklenmedik etkilere sebep olabilir.

Eylemin sakıncalı olacağı öngörülüyor ise; her zaman farklı seçenekler vardır.

İyiliğin Tartılıp Biçilmesi

Gönüllülerin kişisel tavırları hususunda üzerlerine düşen bazı sorumluluklar mevcuttur. Öncelikle parçası olunan projenin, programın veya faaliyetin 5N1K’sı sorgulanmalıdır. Uluslararası arenada nelerin tartışıldığı takip edilmeli, bu bilgiler saha tecrübesiyle yoğrularak, diğer kişilerle paylaşılmalıdır. Yardım çalışmalarının kolay bir tarafı yoktur. Başarıyı tanımlarken pek çok sektörden kişiler farklı şeyleri başarısızlık olarak tanımlayabilmektedir. İnsani yardım sektörünün adilliği, hesap verilebilirliği, yerel ve uluslararası ilişkileri ve daha birçok hususu tartışılmaktadır. Bu tartışmalar yapıladursun, yardıma ihtiyacı olan toplulukları mahrum bırakmamak adına;

Sorunu enine boyuna tanımlamak

Kolay ve hızlı bir çözüm olmadığının farkında olmak

Soruna spesifik çözümler geliştirmek

Süreç risk analizini tam yapmak

Saha faaliyetleri esnasında gönüllü olarak kendi kontrolünü sağlamak

Hatalarından dersler çıkarmak önerilmektedir.⁵

Gönüllü Sömürüsü

İnsani yardım günümüzde bir endüstridir ve bu endüstrinin pazarı da kaçınılmaz şekilde kendi mevcudiyetini oluşturmaktadır. Bir fistül ameliyatını, spor ayakkabı satışından ayırmak endüstrinin işlevsel yönü dikkate alındığında pek mümkün görünmemektedir. Arz ve talebin her iki koşulda da oluşması, farklı organizasyonlar arasında oluşan rekabet, işlem sonunda yatırılandan daha fazlasını hedefleme (kâr), devşirilen fayda ve yapılan işlemlerin raporlara yansıtılacak maddi değerlerle ifade edilmesi, bu benzerliği gözler önüne sermektedir.

Sivil toplum kuruluşlarının sayısı arttıkça aynı kaynakları ikame eden birçok kuruluş ortaya çıkmakta ve aralarında istemsizce bir rekabet baş göstermektedir. Bağışçı, bir seçim ile karşı karşıya kalmaktadır. Bu durumda hangi stratejiyi izleyen kuruluşlar diğerlerinden öne geçmektedir? Gönüllüsünün kalbine girmeyi başaran, romantik olanlar mı; yoksa aklını hedefleyen, esnek ve şeffaf olanlar mı? Şüphesiz kurumun stratejisinin siyah-beyaz ayrımı gibi zıt kutuplarda olması gerekmese de, bu uğurda arka planda neler konuşulmakta ve uygulanmaktadır? Kurum davranışlarının sınırı nasıl çizilmektedir? Bugün Türkiye’deki kurumlar daha fazla bağış için reklam filmlerinde çocukları acıklı sesleriyle oynatmakta, dile getirdiği farklı mağduriyetler üzerinden bağışçı kitlesinin bağlılığını arttırmaya çalışmaktadır.

Sonuç olarak, yazının bütününde yer alan etik meselelerin boşluğundan yararlanarak pazarlama enstrümanları geliştirmek yerine, gönüllülerin tıbbi insani yardım alanında tartışılan gündemlere dair farkındalığını artırmak hedeflenmelidir. İnsan odaklı ve sömürü karşıtı ilkeler eşliğinde, küresel kötü gidişata rağmen, insani yardım faaliyetlerini belirli kriterlerle donatmakta başat rol üstlenilmelidir. Ülkemizin insani yardım alanında dünyada en önde gelen ülkelerden biri olmasının yanı sıra; vatandaşımızın infak anlayışı ve gönüllülük bilinci sayesinde geleceğe dönük olarak ciddi bir potansiyeli de mevcuttur. Değişen dünyanın çıkmazlarına yönelik insani bir model önerisi sunmamız işten bile değildir.

Kaynakça

1. Development Initiatives, Global Humanitarian Assistance Report 2019
2. Verboom, V. 7 Misconceptions About Humanitarian Aid , 2019 https://reliefweb.int/report/world/7-misconceptions-about-humanitarian-aid. Erişim tarihi: 2 Mart 2020
3. De Torrenté N. Humanitarianism Sacrificed: Integration’s False Promise. Ethics & International Affairs, 2004, 18(2), 3-12. doi:10.1111/j.1747-7093.2004.tb00461.x
4. Rubin A. Navigating the Paradox and Complexity of Humanitarian Relief: Q&A with Fiona Terry. https://theglobalobservatory.org/2018/12/navigating-paradox-complexity-humanitarian-relief-qa-fiona-terry./ Erişim tarihi: 29 Kasım 2019
5. Bauer I. More harm than good? The questionable ethics of medical volunteering and international student placements. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2017;3:5. Published 2017 Mar 6. doi:10.1186/s40794-017-0048-y
6. Dünya Sağlık Örgütü, Temel Sağlık Hizmetleri Uluslararası Alma-Ata Bildirgesi, 1978
7. Bishop R, Litch JA. Medical tourism can do harm. BMJ. 2000 Apr 8; 320(7240):1017
8. Welling DR, Ryan JM, Burris DG, Rich NM. Seven sins of humanitarian medicine. World J Surg. 2010 Mar; 34(3):466-70.
9. Montgomery L. Short-term medical missions: enhancing or eroding health? Missiology. 1993;21(3):333–341. doi: 10.1177/009182969302100305.
10. Bauer I. Improving global health – Is tourism’s role in poverty elimination perpetuating poverty, powerlessness and ‘ill-being’? Glob Public Health. 2015
11. Guttentag D. Volunteer tourism: as good as it seems? Tour Recreat Res. 2011;36(1):69–74. doi: 10.1080/02508281.2011.11081661.
12. International Institute for Environment and Development, Where every drop counts: tackling rural Africa’s water crisis, Briefing Note, 2009
13. Eadsforth H. Professionalisation of International Medical Volunteer Work to Maintain Ethical Standards: A Qualitative Study Exploring the Experience of Volunteer Doctors in Relation to UK Policy. Med. Sci. 2019
14. Patel R, Wild H. To Do No Harm: Humanitarian Aid in Conflict Demands Political Engagement. Disaster Medicine and Public Health Preparedness, 2018. 12(5), 567-568. doi:10.1017/dmp.2017.133
15. Sphere Association. The Sphere Handbook: Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian Response, fourth edition, Geneva, Switzerland, 2018. spherestandards.org/handbook